Lieber früh als zu spät – Patientenverfügung vs. Maximaltherapie

Das Thema Patientenverfügung ist ein sehr komplexes Thema. Ich möchte gar nicht groß auf Thema an sich eingehen, sondernauf einen Fall, der sich letzte Woche in meinem Krankenhaus abgespielt hat (Namen sind wie immer rein fiktiv).

Herr Großbach liegt auf einerNormalstation eines peripheren Krankenhauses, als er über zunehmden Schwindel und Schwäche berichtet. Herr Großbach ist seit längerem durch verschiedene Krankheiten in seinem Denken und Handeln stark eingeschränkt, er benötigt bei fast allem Hilfe.
Die Ärzte vermuten die Ursache für die Symptome in einer ausgeprägten Bradykardie (niedrige Herzfrequenz [<50 Schläge/min.]) und wollen den Patienten in unser Haus verlegen, da wir über eine gute Kardiologie verfügen, die sich u.a. auf Schrittmacherimplantationen speziealisiert hat. Es soll also ein Gerät eingesetzt werden, dass dem Herz die Frequenz vorgibt, damit es nicht mehr zu langsam schlägt. Per arztbegleitetem Intensivtransport wird der Patient vormittags zu uns verlegt. Die Tochter kommt ebenfalls um für Rückfragen zur Verfügung zu stehen, denn Herr Großbach kann keine adäquaten Antworten mehr geben bzw. Entscheidungen treffen. Die Tochter ist der gesetzliche Betreuer (d.h. sie trifft die Entscheidungen für ihren Vater bezüglich seiner Behandlung).
Die Tochter wünscht die Schrittmachertherapie und so wird der Patient vorerst auf eine kardiologische Überwachungsstation verlegt, die Tochter fährt nach Hause.

*Update* Rettungsdienst-Konserve

In einem früheren „Rettungsdienst-Konserve“ Post ging es um die erfolgreiche Reanimation eines Patienten, der im weiteren Verlauf auch in das Krankenhaus meines Hauptarbeitgebers verlegt wurde.

Heute habe ich einen seiner Söhne, der auch während der Notfallsituation anwesend war, im Kaufland wiedergetroffen. Er berichtete mir, dass sein Vater sich mitlerweile nach einer gut überstandenen Bypass-OP in der Rehabilitation befindet. Neurologische Defizite gibt es keine…

Das freut mich natürlich sehr und man ist auch stolz darauf, Teil des Teams gewesen zu sein, der den Mann ins Leben zurückgeholt hat…

Ich weiss noch ganz genau, wie ich den Knopf für die Schockabgabe bei der Defibrillation gedrückt hatte und das Flimmern in eines astreinen Sinusrhythmus überging…

Man „produziert“ eben nicht nur hirntote Wachkomapatienten…

Kollaps eine viertel Stunde vor Feierabend (20:30 Uhr)

Frau Müller (wie immer Name geändert) kam vor drei Tagen mit der Aufnahmeverdachtsdiagnose „Koprostase„, der sich dann im Verlauf als mechanischer Ileus entpuppte. Nach dem Chirurgischen Konsil durch eine Oberärztin wurde die Indikation zur Not-OP gestellt und ich mit der Vorbereitung eben dieser beauftragt.

Frau Müller hatte bereits eine Magensonde liegen, worüber bisher knapp 3 Liter Mageninhalt abgelaufen waren, zudem hatte sie in den letzten Tagen wegen der abdominellen Beschwerden werder viel gegessen noch getrunken. Bis dato war sie wach und orientiert, die Vitalparameter in Ordnung. Ich zog ihr Thrombosestrümpfe an und bat sie dann, sich auf die Bettkante zu setzen, um ihr beim ausziehen der Kleidung und dem Anziehen des OP-Hemdes zu helfen.

Darf ich vorstellen? Mein Name ist krankenhausblogger!

Geil!

Letzte Woche hab ich 5 Bewerbungen rausgeschickt. Alle schön mit Bewerbungsmappe (3€/Stück!!), Wasserzeichenpapier und neuen Passfotos… Soll ja gut rüberkommen. Hab mich ausschließlich für die Anästhesie beworben. Da sind die freien Stellen aber leider meist knapp. Um so erfreulicher war es, dass die nette Frauenstimme des Anrufbeantworters gestern abend nach dem Spätdienst eine neue Nachricht ankündigte: Eine weitere Frauenstimme, ihrerseits Mitarbeiterin eines meiner Wunschkrankenhäuser, bat mich um einen Termin für ein Vorstellungsgespräch!! Volltreffer! Erste Rückmeldung, erstes Vorstellungsgespräch. So kann´s doch bitte weitergehen…!

Jetzt bin ich mal gespannt, was die anderen drei Bewerbungen bringen.

Die Realität wird mich aber um 13.15 Uhr auf den Boden der Tatsachen zurückholen: Spätdienst – volle Station (gestern 8 Aufnahmen im Spätdienst, vorgestern 7).

Fazit nach einer Woche auf Station

Seit Montag bin ich wieder im Praxiseinsatz. Große internistische Station (Schwerpunkt Gastroenterologie, aber auch viele andere Krankheisbilder bei meist multimorbiden alten Patienten). Man könnte auch von einer „Pflegeintensivstation“ reden, was sich zum Glück in den vergangenen 7 Tagen nicht bewahrheitet hat.

Alles in allem ist nichts besonderes passiert, die Arbeit beschränkt sich bisher auf Lagern, Infusionen an-/abstöpseln und jedwede Art des „Umgangs mit Stoffwechselendprodukten“.

Ich denke, dass ich in einer Woche so richtig einsteigen kann, wenn ich den Stationsablauf so richtig drin habe…

Bisher muss ich mich für alles, aber auch wirklich alles, bei der zuständigen Schwester rückversichern. Das nervt gewaltig. Klar bin ich Schüler, jedoch in 6 Monaten fertig. Da sollte ein klein wenig Selbstständigkeit „selbstverständlich“ sein. Aber das fordere ich erst, wenn das noch 2 oder 3 Wochen so weitergeht… bin ja noch 7 Woche da.

Pechvogel – die Zweite

Nein, diesmal geht es nicht über den Patienten aus den letzten Beiträgen, sondern um einen aktuellen Patienten meiner Station.

Vor ca. 7 Monaten stellte sich dieser Patient (30 Jahre) wegen Bauschmerzen bei seinem Hausarzt vor. Dieser schickte ihn nach einer kurzen Untersuchung und ohne Diagnose/Therapie wieder nach Hause. Und Tatsächlich gingen die Schmerzen für 2 Tage wieder zurück, wurden dann aber am dritten Tag nach dem Arztbesuch stärker als je zuvor. Daher ging er wieder zum Arzt, diesmal zu dem Kollegen des vorherigen Arztes (Gemeinschaftsparxis), da dieser nicht da war.
Hausarzt Nummer 2 stellte sofort die Verdachtsdiagnose einer akuten Appendzitis (Blinddarmentzüdnung) und wies ihn ohne Umwege ins Krankenhaus ein. Bei uns wurde dann zügig ein Blinddarmdurchbruch diagnsotiziert und eine Notfall-OP durchgeführt. Der Darminhalt hatte sich durch den perforierten Darmabschnitt in die Bauchhähle ergossen. Der Blinddarm und entzündete Darmabschitte wurden entfernt, der Patient kam auf Intensiv. Dort entwickelte sich eine 4-Quadranten-Peritonitis (das komplette Bauchfell war quasi entzündet). Der Patient musste tracheotomiert (Luftröhrenschnitt) und künstlich beatmet werden. Ohne Katecholamine war der Kreislauf nicht mehr stabil zu halten. Es folgten mehrer erneute Operationen, um den Bauchraum zu spülen und abgestorbenes Gewebe zu entfernen. Der Bauch konnte durch die massive Schwellung der Eingeweide nicht mehr geschlossen werden, eine VAC-Pumpe wurde eingesetzt. Dabei füllt ein schwammartiges Material die Wundhöhle aus, darüber wird mit einer Art Frischhaltefolie luftdicht abgedeckt und ein Schlauch durchgesteckt, an den eine Pumpe angeschlossen wird. Darüber kann das Wundsekret abgesaugt werden und abgewartet werden, bis die Schwellung der Eingeweide zurückgeht und die Bauchdecke wieder zusammengefügt werden kann. Zusätzlich musste ein künstlicher Darmausgang angelegt werden (Anus praeter). Durch den perforierten (geplatzen) Darmabschnitt zwischen Dünn- und Dickdarm und der ausgeprägten Entzündung dieser beiden Abschnitte konnten nach Entfernen des entzündeten Darmabschnittes die Enden von Dünn- und Dickdarm nicht mehr zusammengenäht werden. Eine Anastomose (= Verbindung zweier Darmabschnitte) war also nicht möglich. Daher wurde das Ende des Dünndarms durch die Bauchdecke nach aussen geleitet. Der Dickdarm verlbieb im Bauchraum. So hat der Darm die Chance sich zu erholen, ohne das die entzündetet/geschädigten Darmabschnitte noch zusätzlich Stulgnag fördern müssen. Dieser fliesst jetz durch den gesunden Dünndarm nach aussen in einen Auffangbeitel.

Insgesammt blieb der Patient 5 Wochen lang im künstlichen Koma.

Jetzt, nach fast 7 Monaten soll der künstliche Darmausgang zurüclverlegt werden, so dass die Verdauung wieder in „physiologischer Richtung“ ablaufen kann… Ihm geht es erstaunlich gut. Psychisch hat das ganze nur wenig bis gar keine Spuren hinterlassen.

Nachgefragt

Ich hatte ja in einem der letzten Beiträge über den Patienten berichtet, der eine Schussverletzung erlitten hatte. Mitlerweile liegt er bei uns auf Normalstation und läuft rum, ihm gehts gut. Er soll die Tage entlassen werden…

Das sah mal anders aus. Am Montag bin ich runter in die Radiologie (da, wo niemals Tageslicht ist) und hab den diensthabenden Radiologen mal gebeten, mir die CT/MRT und Röntgenbilder zu zeigen. Das hat er auch sehr bereitwillig getan. Leider sieht man so gut wie nix. Der Einschuss (3-4 cm über der linken Mamille [Brustwarze]) hat eine Rippe zertrümmert und ist dann durch das Schulterblatt wieder ausgetreten. Ein Weichteiltrauma ist da nicht weiter verwunderlich. Bis auf ein ausgeprägtes Hämatom der Lunge mit leichtem Hämatothorax konnte man nicht viel erkennen. Das Lungenparenchym ist weitestgehend unverletzt geblieben. Daher auch blos eine operative Übernähung.

Es lohnt sich wirklich nicht, die Bilder zu scannen. So imposant sind die nicht, ein Schusskanal ist nicht wirklich zu erkennen.

Vll. klappts ja nächstes mal…

Prüfung mit Erfolg bestanden!!

So, hab heute Mittag vor dem Spätdienst den schriftlichen Teil (Pflegeplanung) meines Prüfungspatienten abgegeben und bin dann hoch auf Station. Nach knapp zwei Stunden war dann meine Kursleiterin am Telefon und hat mir die Note mitgeteilt: Eine glatte Zwei! Kannste doch nicht meckern, oder?

Wenn die wüsste, wie wenig ich dafür getan hab . Ich würde sagen, optimaler Koeffizient bezüglich des Arbeitseinsatzes und des Ergebnisses . Ich bin zufrieden. Zusammen mit der ersten praktischen Note gibt das eine gute Zwei oder eine schlechte Eins. Mir egal. Damit lässt es sich doch entspannt bewerben.

Jetzt steht nur noch die mündliche Prüfung in zwei Wochen an, dann geht die Bewerberei los…

ANÄSTHESIE ICH KOOOOOOOOMMMEEEEEEEEEEEE!!!!!!!

Neuigkeiten vom Pechvogel²

War heute wieder gucken, wie´s is…

Arterenol und Dopamin jetzt auf der Minimaldosis, quasi um den Blutdruck „anzuschubsen“. Immer noch sediert. Die Ärzte sind skeptisch…

Ist es falsch froh zu sein, nicht derjenige sein zu müssen, der der Ehefrau erklärt, warum es so schnell Berg ab geht…?!?! Ich weiss es nicht…

Pechvogel²

Vor 14 Tagen wurde Herr H. aufgenommen. Polypen im Dickdarm. Es folgte eine Biopsie die ergab, dass es sich um ein Adenom handelt. Bis auf eine COPD war Herr H. bis dato gesund. Nunja, er ließ sich davon nicht unterkriegen und willigte in eine Operation ein. Es sollten Teile des Dickdarms enfernt werden.

Die Op verlief Problemlos und nach einem Tag auf der Intensivstation wurde er wieder zurück auf meine Station verlegt. Alles sah prima aus, er konnte zügig mobilisiert werden. Es gab keine Komplikationen oder Schmerzen. Am vierten Tag (mitlerweile befand er sich im Kostaufbau) dann der erste Rückfall: Nahtinsuffizienz. Wieder OP, Anlage eines künstlichen Darmausgangs, ein paar Tage länger Intensivstation.

Zurück bei uns merkte man ihm die Strapazen der letzten Tage dann doch an. Sowohl physisch als auch psychisch… Als ich Freitag dann zum Nachtdienst kam, wunderte ich mich, warum das Zimmer von Herr H. leer war. In der Übergabe erfuhr ich dann, dass er wieder zurück auf die Intensivstation verlegt wurde. Grund waren anhaltende abdominelle Beschwerden und progrediente Dyspnoe. Diagnose: Ileus und Lungenembolie.

Mehr hab ich erstmal nicht erfahren. Bin dann Nachts mal runter auf die Intensiv um mich zu erkundigen, wie es denn jetzt um ihn steht. Von der diensthabenden Anästhesisten erfuhr ich dann, dass er ziemlich zügig dekompensierte. Grund hierfür: Neben den oben genannten Diagnosen nun auch noch eine heftige Sepsis. Daher erfolgte die notfallmäßige Narkoseeinleitung. Er wurde katecholaminpflichtig (12ml Arterenol 25.000/50ml pro Stunde!!!). Der Diensthabende Chirurg entschied sich für eine Tracheotomie (Luftröhrenschnitt), da von einiger längeren Narkose auszugehen ist.
In den frühen Morgenstunden konnte das Arterenol auf 4 runtergeschraubt werden. Weiterhin sediert mit Disoprivan…

Jetzt heisst es Daumen drücken…!

Es ist erschreckend zu sehen, wie schnell man an der Schwelle zum Tod sein kann…