Lieber früh als zu spät – Patientenverfügung vs. Maximaltherapie

Das Thema Patientenverfügung ist ein sehr komplexes Thema. Ich möchte gar nicht groß auf Thema an sich eingehen, sondernauf einen Fall, der sich letzte Woche in meinem Krankenhaus abgespielt hat (Namen sind wie immer rein fiktiv).

Herr Großbach liegt auf einerNormalstation eines peripheren Krankenhauses, als er über zunehmden Schwindel und Schwäche berichtet. Herr Großbach ist seit längerem durch verschiedene Krankheiten in seinem Denken und Handeln stark eingeschränkt, er benötigt bei fast allem Hilfe.
Die Ärzte vermuten die Ursache für die Symptome in einer ausgeprägten Bradykardie (niedrige Herzfrequenz [<50 Schläge/min.]) und wollen den Patienten in unser Haus verlegen, da wir über eine gute Kardiologie verfügen, die sich u.a. auf Schrittmacherimplantationen speziealisiert hat. Es soll also ein Gerät eingesetzt werden, dass dem Herz die Frequenz vorgibt, damit es nicht mehr zu langsam schlägt. Per arztbegleitetem Intensivtransport wird der Patient vormittags zu uns verlegt. Die Tochter kommt ebenfalls um für Rückfragen zur Verfügung zu stehen, denn Herr Großbach kann keine adäquaten Antworten mehr geben bzw. Entscheidungen treffen. Die Tochter ist der gesetzliche Betreuer (d.h. sie trifft die Entscheidungen für ihren Vater bezüglich seiner Behandlung).
Die Tochter wünscht die Schrittmachertherapie und so wird der Patient vorerst auf eine kardiologische Überwachungsstation verlegt, die Tochter fährt nach Hause.

Nach Eintreffen auf der Überwachungsstation geht es dann ganz schnell. Ein AV-Block zweiten Grades (Typ II/Mobitz) tritt auf, an und für sich keine hochdramatische Situation, allerdings bleibt dieses Blockbild nicht lange bestehen, es konvergiert in einen AV-Block dritten Grades. Das ist eine potentiell lebensbedrohliche Situation, da es zum Kreislaufversagen kommen kann. Herr Großbach ist nun bewusstseinseingetrübt, die Blutdrücke gehen in den Keller (~80 mmHg syst.). Beides sind Zeichen eines instabilen Kreislaufs, bedingt durch die krankhafte Herztätigkeit (unzureichendes Schlagvolumen durch zu geringe Herzfüllung und zusätzliche Bradykardie). Es erfolgt die sofortige Verlegung auf die Intensivstation, wo ein passagere Schrittmachertherapie durchgeführt werden soll. Der Patient bekommt einen zentralen Venenzugang, eine große periphere Vygo, einen arteriellen Zugang um exakte und zeitnahe Blutdrücke ermitteln zu können, ein Blasenkatheter wird gelegt. Gleichzeitig wird eine Schleuse an der rechten Vena jugularis gelegt. Das ist ein zentraler Katheter mit einem großen Durchmesser, durch den die Sonden einen Schrittmachers bis zum Herzen eingeführt werden können bis die Möglichkeit einer Operation gegeben ist (also zur Überbrückung dieser kritischen Situation). Der Schrittmacher soll die „Herzimpulsgeber“ übertakten, so dass der Schrittmacher nun die Frequenzen vorgibt und nicht mehr das Herz. Dazu wird die Stromstärke langsam erhöht, bis die Stromstärke über den vom Herzen selbst gegebenen Impulsen liegt. Während dieser Prozedur wird der Patient reanimationspflichtig, es gelingt aber zügig, die Schleuse zu legen. Herr Großbach wird intubiert und analgosediert (Bewusstsein + evtl. Schmerzen werden ausgeschaltet). Darunter stabilisiert sich der Patient wieder, die Situation ist aber bei weitem nicht ausgestanden…

Die Tochter wurde natürlich informiert und sie kommt zurück ins Krankenhaus. Dort sieht sie ihren Vater auf der Intensivstation, mit all den Schlächen und Kathetern, in ein künstliches Koma versetzt. Das hätte ihr Vater so nie gewollt, sagt sie und wünscht eine Einstellung der Maßnahmen.

Der Patient ist mitlerweile leidlich kreislaufstabil, die Narkose wird beendet, der Schrittmacher entfernt… Das Herz schlägt mitlerweile wieder normal. Die Intensivstation braucht jedoch das Bett, also wird der Patient auf Normalstation verlegt. Mit der Tochter wird geklärt, dass das weiter Maßnahmen zur Therapie der Herzrhythmusstörungen nicht sinvoll sind, da das Herz breits zu stark beeinträchtigt ist. Sie willigt ein, dass keine lebensverlängernden Maßnahmen mehr durchgeführt werden. Er wird auf meine Station verlegt…

Zwei Stunden später stirbt Herr Großbach im Beisein seiner Familie.

Ich sehe immer wieder Fälle, in denen durch eine frühzeitige Abklärung, ob lebensverlängernde, intensivmedizinische Maßnahmen oder gar Wiederbelebung durchgeführt werden sollen, ein würdevolles Sterben ohne „Quälerei“ durch invasive Therapien, hätte ermöglicht werden können. Ich weiss auf jeden Fall, dass ich in naher Zukunft Gespräche mit meinen Eltern und Geschwistern führen werde, in denen solche und ähnliche Szenarien besprochen werden sollen, damit wir als Familie nicht in einen solchen Konflikt kommen. Und das sollte jeder tun…!

Sich entscheiden zu müssen und genau zu wissen, dass man eben nie wissen wird, ob die Entscheidung richtig oder falsch war… damit müssen eine Menge Angehörige leben. Nicht immer ist die Situation so eindeutig wie in diesem Fall…