Frau Müller (wie immer Name geändert) kam vor drei Tagen mit der Aufnahmeverdachtsdiagnose „Koprostase„, der sich dann im Verlauf als mechanischer Ileus entpuppte. Nach dem Chirurgischen Konsil durch eine Oberärztin wurde die Indikation zur Not-OP gestellt und ich mit der Vorbereitung eben dieser beauftragt.
Frau Müller hatte bereits eine Magensonde liegen, worüber bisher knapp 3 Liter Mageninhalt abgelaufen waren, zudem hatte sie in den letzten Tagen wegen der abdominellen Beschwerden werder viel gegessen noch getrunken. Bis dato war sie wach und orientiert, die Vitalparameter in Ordnung. Ich zog ihr Thrombosestrümpfe an und bat sie dann, sich auf die Bettkante zu setzen, um ihr beim ausziehen der Kleidung und dem Anziehen des OP-Hemdes zu helfen.
Während ich vor ihr stand, redete Frau Müller plötzlich total verwaschen und unverständlich. Ihr Arme hingen kraftlos herab, ihr Oberkörper kippte nach vorne, der Kopf auf die Brust. Da ich vor ihr stand, konnte ich sie glücklicherweise sofort auffangen und wieder hinlegen. Dann redete sie nicht mehr, war nicht mehr ansprechbar. Glücklicherweise greifen in solchen Situationen die (vor allem im Rettungsdienst) erlenten Algorithmen. A = Atemwege waren frei, B = (Breathing) Atmung war vorhanden (flach und regelmäßig), C = (Circulation) ein normfrequenter, schwacher Carotispuls zu tasten. Kurze Überlegung über die Ursache. Ich vermutete, dass Frau Müller eine Kollaps aufgrund von Volumenmangel erlitten hatte. Indizien dafür waren Erbrechen über längere Zeit (+ verlorene Flüssigkeit durch Magensonde), Inapetenz und dadurch nicht ausreichende Nahrungs-/und Flüssigkeitsaufnahme, Ileus (fehlende Resorption von Flüssigkeit im Darm im distal der Stenose gelegenen Darmabschnitt). RR bei Aufnahme war 100/50, Puls 96.
MeineVermutung daher: Volumenmangel. Sofortmaßnahme: Beine hoch. Das ganze dauerte nichtmal eine ganze Minute. Nach hochlegen der Beine begann Frau Müller sofort wieder mit Bewegung der Extremitäten, öffnete die Augen. Während ich das ABC-Schema abgearbeitet hatte, hingen die Beine der Patientin noch aus dem Bett, daher wurde sie auch nicht wach, obwohl sie schon flach auf dem Bett lag (alles in einem Rutsch war durch das hohe Körpergewicht nicht möglich). Umso eindrucksvoller das sofortige Aufklaren durch Hochlegen der Beine, was zu einem verstärkten Rückfluss des Blutvolumens aus den Beinen in Richtung Herz führte. Dadurch stieg das Herzzeitvolumen und somit auch die Durchblutung des Gehirns.
Dann erfolgte nachtürlich die sofortige Information der für mich zuständigen Schwester und des behandelnden Arztes. Da die Patientin aber wieder vollkommen wach und orientiert war, sollte ich sie runter in den OP bringen. Bei der Übergabe berichtete ich der diensthabenden Anästhesistin über den Vorfall und äußerte meine Vermutung bezüglich des Volumenmangels, der meiner Meinung ursächlich für den Kollaps gewesen ist. Ein kurzer Blick auf das Labor durch die Anästhesistin bestätigte dann auch meine Vermutung. Der Hb-Anteil (Hämoglobin, ein „Sauerstoffträger“) lag bei 17,1 g/dl (Normwert Frauen: 12–16 mg/dl), der Hkt (Hämatokrit, feste Bestandteile des Blutes in %) lag bei 58% (Normwert Frauen: 36-48%). Diese beiden Werte sprechen für einen „Verdickungseffekt“ des Blutes. Durch die fehlende Flüssigkeitszufuhr und die eingeschränkte Resorption im Darm mangelt es auch dem Blut an ausreichend Flüssigkeit (Blutplasma). Wenig Blutplasma –> in Relation dazu viele feste Blutbestandteile –> Hkt hoch. Wenig Blutplasma –> „mehr“ Hb in Milligramm pro Deziliter, da Hb-Konzentration unverändert aber Flüssigkkeitsvolumen erniedrigt.
Therapie präoperativ (vor der OP): Plasmaexpander (Infusion der Wahl: Gelafundin) zur schnellen intravasalen („in die Blutbahn“) Flüssigkeitsauffüllung. Dies geschieht durch die osmotisch Wirksamen Proteine in der Gelafundin-Infusion. Diese Proteine bleiben in der Blutbahn und bewirken, dass Flüssigkeit aus dem Gewebe in die Blutbahn „gezogen“ wird. Dieser Effekt tritt sehr schnell ein, muss aber durch die Zusätzliche Gabe von Vollelektrloytinfusionen ergänzt werden, um die dem Gewebe entzogene Flüssigkeit wieder zu ersetzen.
Grade präoperativ ist das wichtig, da die Narkosemedikamente mehr oder weniger starke Blutdruckabfälle verursachen. Bei älteren Patienten wie Frau Müller sind solche zusätzlichen Blutdruckabfälle bei eh schon signifikanten Volumendefiziten unbedingt zu vermeiden, um Ischämien vor allem des Herzen und des Gehirns zu vermeiden. Denn oftmals haben alte Patienten bereits vorgeschädigte Herzgefäße (z.B. koronare Herzkrankheit/KHK), die auf stabile Kreislaufverhältnisse angewiesen sind, damit es nicht zu einer Minderdurchblutung des Herzen und in Folge dessen zu einem Infarkt kommt.
Der postoperative Verlauf ist mir nicht bekannt. Sie liegt immer noch auf der Intensivsation und wird sobald sie wieder stabil ist, auf eine chirurgische Station verlegt.
